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目前胫骨平台骨折的治疗多采用良好的固定帮助解剖复位，辅以良好的固定保证和完整的关节软骨面及关节附属结构满足功能恢复的需要，其中正确有效的内固定是解剖复位和功能恢复的关键。对于塌陷型胫骨平台骨折，牵引、外固定和单纯关节镜手术均难以实现关节面复位和受损韧带修复，且容易引起创伤性关节炎、关节不稳等严重并发症。需要开放手术，根据不同类型采用不同的固定方法，通过开放复位使关节面复位尽可能准确。在胫骨平台塌陷骨折(Schatzker、型至少占50%)的手术治疗中，治疗的目标是重建关节面和牢固固定。近年来，填充植骨治疗发展迅速，应用广泛。植骨需要大量的填充材料，这就要求它不仅具有一定的抗压能力，还需要尽快与植入部位的骨组织愈合。自体髂骨移植已被用于骨移植，但它有许多缺点，如骨移植物有限，疼痛症状[1]，供区并发症[2]，生物力学强度不足，自体移植骨吸收导致移植区骨萎缩等。其使用受到很大限制。人工骨移植材料具有变形小、有骨支撑的特点，因此比自体骨移植更具优势。
1.胫骨平台骨折的生物力学特征。
胫骨髁由松质骨构成，受到外力挤压或冲击时容易骨折或塌陷。其内侧皮质比外侧硬，损伤多为膝关节外翻，所以外侧髁骨折多于内侧髁骨折。正常胫骨平台承重时，内侧和外侧平台受力基本相同，而行走时内侧受力大于外侧。当平台表面塌陷时，单位面积上的压力增大，超过关节软骨再生能力，导致创伤性关节炎[3]。实验表明，当关节面塌陷超过1.5毫米时，关节内压力发生明显变化，超过3毫米时，关节内压力明显增加。当塌陷导致膝关节不稳定时，其预后更差[4]。实验也证明，关节软骨骨折的准确复位和牢固固定，有助于软骨以透明软骨的形式愈合。因此，应根据上述生物力学特点，对关节面进行精确对位，牢固固定骨折，并进行早期锻炼，以最大限度地减少创伤性骨关节炎的发生，使关节达到最佳功能。关节的完整性，尤其是承重关节，对疗效有重要意义。有效的固定不仅是解剖复位结果的有效巩固，也是术后功能恢复训练的基础，对胫骨平台骨折的治疗具有重要意义。
2.可注射磷酸钙填充植骨及支撑钢板手术。
近期临床研究表明，磷酸钙注射加植骨加支撑钢板是治疗塌陷型胫骨平台骨折的有效方法。作为一个b
探讨高强度可注射硫酸钙治疗胫骨平台骨折的临床效果。治疗前，所有患者通过影像学评估关节面的完整性、骨再生和MIIGX3的吸收过程。Rasmussen的核心系统也用于评估治疗后关节功能的恢复情况。在这项研究的31名患者中，有28名成功随访了平均14.6个月。所有患者均骨性愈合。并发症包括伤口渗出和关节塌陷。根据Rasmussen的核心系统评价，治疗后患者膝关节功能良好。术后6个月，影像学资料显示MIIGX3的骨密度与周围松质骨相当。MIIGX3在手术中表现出良好的稳定性，用于治疗胫骨平台骨折时提高了早期膝关节活动的安全性。结果提示MIIGTMX3或MIIGTMX3HVsc可注射人工骨移植材料能有效避免骨折移位和关节面高度丧失，且与宿主无不良反应，具有提高早期关节功能锻炼安全性的特点。【7】
4.多孔肽颗粒辅助手术治疗胫骨外侧平台凹陷骨折。
在这项实验研究中，BRYNJO等人用螺钉或钢板支撑内固定，用多孔肽颗粒支撑凸起的软骨表面[8，9]，曾用作髋关节假体。在临床试验中，4例胫骨平台凹陷骨折取得了良好的临床疗效和影像学效果。
指出，与自体骨移植和其他骨替代物相比，多孔肽颗粒在胫骨平台凹陷骨折连接手术中具有以下优势：首先，肽颗粒不会被吸收，这意味着手术过程中的关节平面贴合可以持续到整个修复阶段。另一个好处是，与骨库相比，肽颗粒更方便获取，感染风险大大降低。肽颗粒不会分解(比如不会对骨骼造成热损伤)，所以术中治疗不会有时间压力。且不需要从髂骨取骨，缩短了手术时间，减轻了患者痛苦；使用肽颗粒后，骨折部位的稳定性特别好。研究表明，肽颗粒作为骨替代物也能促进骨生长[10]。
[讨论]
1.注意韧带损伤，
膝关节属于单轴关节，其稳定性取决于关节面、半月板和关节韧带的结合，尤其是交叉韧带与半月板紧密相连，在膝关节形成“8”字结。
2、手术时机及手术适应证
一般认为，有手术指征的复杂胫骨平台骨折，宜急诊时在完善相关检查如膝关节正、 侧、 斜位X线后进行，否则应延迟至伤后7~10天后待组织反应消退后进行。病人应行暂时外固定或行胫骨远端牵引，但复杂胫骨平台骨折常伴严重软组织擦挫伤，对肿胀明显、皮肤条件差者，应延期手术，并辅以消肿、化瘀。综上所述，复杂胫骨平台骨折为高能量的损伤，均伴有不同程度的双髁或内髁移位或塌陷骨折，故一般主张积极手术治疗但有人认为对于年龄较大合并膝关节明显退行性变 ，以及双侧平台粉碎严重、无法修复者应视为手术禁忌【12】。
3、术中注意的问题
术中检查应全面细致，对于合并发交叉韧带、侧副韧带损伤者，在行有效内固定的同时进行相应处理，关节软骨面是良好复位的基础。手术切口需满足骨折塌陷的充分暴露。但需注意软组织的保护，避免过度剥离，降低皮瓣坏死的发生率。固定时要保对压缩、塌陷的骨折撬起后必须有效植骨，但不宜过度填塞以免造成关节分离、移位。半月板除非破损严重否则应尽可能修复。
4、术后恢复和功能锻炼
术后不宜负重过早，否则易发生关节面倾斜或塌陷。故术后早期功能锻炼延迟负重对膝关节功能恢复意义重大，Salter认为CPM（下肢关节被动活动仪）可增加关节的营养代谢能力，刺激多能间质细胞分化成关节软骨，加速关节软骨与其周围组织的愈合【13】。目前的共识是C P M的应用， 使膝关节在术后得到被动活动，为防止膝关节粘连打下了良好的基础。建议术后早期行股四头肌等长收缩锻炼和CPM功能锻炼结合练习，可减轻肢体肿胀，改善关节软骨营养。Honkonen等认为胫骨平台骨折制动超4周以上，膝关节僵硬明显增多，故建议针对Schatzker I型、Ⅱ型、Ⅲ型骨折，一般3-6周明确损伤愈合良好后可以部分负重，完全负重练习应严格限制在术后3个月以上，对膝关节的恢复效果明显。
【结语】
塌陷型胫骨平台骨折手术治疗难度较大，需要在详细了解病史及全面体检和影像学检查以正确评估关节损伤情况的基础上，选择适当的手术时机、合适的植骨材料及良好的技术、科学的术后功能恢复。然而各种植骨填塞治疗方案的远期疗效、填充物对骨再生的作用及其吸收与骨的形成是否完全同步、其吸收后是否形成骨缺损等问题还需进一步研究。同时我们仍期待日后新材料的研发为塌陷型胫骨平台骨折的植骨填塞治疗提供可观的成效。
本文到此结束，希望对大家有所帮助。
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